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CLAVO MIXTO INTRAMEDULAR F.D.

A. FDEZ. DOMINGO
Del Servicio de Cirugía Ortopédica del Hospital "12 de Octubre". Madrid.
Jefe de la Unidad de Traumatología del Hospital Central de Fraternidad Muprespa. Madrid.

 

         El clavo mixto intramedular F.D. es un sistema de sintesis pensado para resolver, satisfactoriamente, un gran número de fracturas de fémur mediante enclavado intramedular encerrojado.

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA. LA ESTRUCTURA METALO-PLASTICA

         El clavo está formado por una estructura metálica (de acero inoxidable) y unas estructuras plásticas (de teflón).

         Es canulado en toda su longitud, permitiendo la sintesis de las fracturas femorales mediante una técnica quirúrgica "a cielo cerrado".

"LA VENTANA RADIOLOGICA"

         Las estructuras plásticas constituyen unas amplias "ventanas radiolóqicas" por donde se facilita la penetración de los tornillos transversales que solidarizan el fémur con el clavo endomedular.

         De esta forma, el sistema proporciona UNA GRAN SENCILLEZ PARA EL ENCERROJAXIEN'I'O DISTAL, CON MINIMA EXPOSICION A RX PARA EL CIRUJANO.

CARACTERISTICAS MECANICAS Y FISICAS

         Es un aétodo de síntesis elástico

         La elasticidad que ofrece el montaje depende, en primer lugar, del diámetro del clavo que se utilice, siendo mayor para los diámetros menores yen segundo lugar, del tipo de montaje del encerrojado, siendo éste más rigido y resistente al pandeo cuanto menor distancia haya entre el bloqueo proximal y el bloqueo distal. Este último se puede realizar, según se requiera, a distancia variable de la zona fracturada, individualizando, así, el montaje para cada caso

         Comportamiento fiable, con amplio margen de garantia

         Comprobado en las pruebas de resistencia realizadas con clavos de distintos diámetros y longitudes. En los ensayos de compresión axial el clavo de 12 mm de diametro se sometió hasta una carga de 2000 N, quedando una deformación residual unitaria de -137 µ/m en longitud y de +22 µ/m transversal; el de 15 mm de diametro se sometió hasta una carga de 3800 N con deformidades residua1es de -110µ/m y de +17 µ/m. Los análisis y pruebas de torsión evidencian un excelente comportamiento, ya que su diseño hace que sea más resistente a los momentos de torsión que los clavos clásicos y, como consecuencia, evita las complicaciones de malrotación de la fractura tratada.

         Efecto amortiquador de carqas.

         El bloqueo o encerrojamiento transversal es realizado con tornillos de 4 mm de diametro que pasan a través del tetlón, con lo que este anclaje transversal no es absolutamente riqido, absorbiendo parte de las cargas transversales mediante un efecto "silentblock" que evita la "fatiga" del material producida, con frecuencia, en dichos puntos. Este efecto amortiquador evita, también, la osteolisis de las corticales los puntos de entrada de los tornillos observada otros sistemas de clavo endomedular encerrojado. Por este motivo, este sistema no precisa "dinamización", pudiendo mantener el encerrojado hasta la extracción definitiva de todo el material de osteosintesis.

         Efecto dieléctrico.

         Los elementos plásticos constituyen también un dieléctrico entre los tornillos y el clavo, minimizando los efectos de corrosión en un medio tan activo como el medio orgánico.

         Curvatura

         El clavo presenta una discreta curvatura de convexidad anterior; no obstante se adapta, dada su elasticidad, a las curvaturas existentes en la cavidad medular del fémur.

TÉCNICA OPERATORIA

         POSICION DEL PACIENTE

         El paciente se coloca en mesa ortopédica (pelvistato). La elección de una posición supina (Fiq. 1) o lateral (de rodillo) (Fig. 2) en el mismo, dependerá de la preferencia del cirujano. Es de gran utilidad la tracción esquelética femoral con clavo de Steinmann o aguja de Kirschner, colocada previa al inicio de la intervención y nunca dias antes, por lo cual, en el momento del ingreso, aplicamos siempre una tracción esquelética transtibial. Una vez colocado el paciente en la forma más adecuada, se observará que la posición del miembro afecto sea lo más anatómica y/o natural posible, ya que muchas fracturas serán estallidos diafisarios, cuya congruencia y relaciones anatómicas correctas, no serán fáciles de determinar con el intensificador de RX. Procuraremos la mejor reducción posible a RX y una posición del miembro sin malrotación, observándolo atentamente (no torsión en la piel y posición "natural").

         OBSERVACION DEL FEMUR A RX

         La observación de la totalidad del fémur a RX, debe ser posible en las dos proyecciones y nos debe ser ofrecida, con facilidad, por el tecnico que maneje el intensiticador de imagen.

FIG.1

 

         PREPARACION DEL CAMPO

         Pintaremos, para esta técnica, más ampliamente que para un enclavamiento femoral habitual, incluyendo desde la región de la cadera hasta el tercio superior de la pierna (incluido el clavo de tracción). Es cómodo grapar los paños a la piel, dejando expuesto, como campo, la cadera y cara externa del muslo hasta 1 ó 2 cms. proximales al clavo de tracción.

         VIA DE ABORDAJE

         La via de abordaje quirúrgico es la habitual del enclavamiento de témur "a cielo cerrado" con fresado de la cavidad medular

         REDUCCION Y SINTESIS

FIG.3

FIG.4

FIG. 5

FIG.6

         MUY IMPORTANTE: Antes de pasar a los encerrojamientos, hay que OBSERVAR y NO OLVIDAR: BUENA REDUCCION SIN MALROTACIÓN NI TELESCOPAJE QUITAR LA GUlA ENDOMEDULAR REAPRETAR, CON LA LLAVE CARDAN, EL TORNILLO DE ATAQUE (Fig. 6).

         El bloqueo transversal se realiza, practicando, en pr¡mer lugar, dos pequeñas incisiones frente a las "toberas" transversales de la guía en "L". Se introduce, a continuación, por una de las toberas. la guia de doble punta con el punzón iniciador por dentro para evitar que la guia se atasque en las partes blandas y para iniciar con él, la perforacion de la cortical externa (Fig. 7); se retira el punzón inicIador de dentro de la quia de doble punta ya su través, Se pasa una punta de perforación con tope, con la que pertoraremos "a ciegas" las dos corticalesdel fémur y el teflón del clavo. (Fig. 8).Hay que señalar que la cortical temoral cercana al cálcar es de una gran dureza, aunque su perforación no ofrece dificultad con puntas en buen estado. Al taladrar la cortical externa, caemos enseguida en el teflón, con lo cual, no se nota ese salto o escalón a que estamos acostumbrados al perforar un hueso diatisario con una broca.

Fig. 7

Fig.8

         Realizamos la misma operación en las dos toberas y medimos la lonqitud de los tornillos a colocar con el medidor. (Fiq. 9). Los tornillos son de 4 mm de diametro; su longitud varia de 5 en 5 mm, tienen una rosca para anclaje exclusivo en la cortical externa. su cabeza de ataque es cúbica con una prolongación o vástago que facilita su colocación (Fig. 10) y manejabilidad y que, una vez anclados en su posición, permite elIminar dicha prolonqación al partirse fácilmente por la estrangulación. Una vez hechas las perforaciones, se coloca cada tornillo en su perforación y se le empuja con leves qolpes hasta que el inicio de la rosca llega a la cortical va continuación, se rosca utilizando la llave de "cuadradillo" que cabe a través de las toberas (una vez extraida la guia de doble punta). (Fig. 11) .Cuando hemos completado el roscado, se quita la guia en "L" y se estranqulan .los tornillos, quedando completado el bloqueo proximal.

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Fig. 12

Fig.13

Fig.14

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

El tratamiento médico incluye la profilaxis antitrombótica y antibiótica adecuadas.

Se debe iniciar la movilización de rodilla y cadera al dia siguiente de la intervención, con cambios periódicos de posición de la rodilla de 0º a 90° o bien utilizando una férula eléctrica. La movilidad de la rodilla suele ser completa alrededor del 102 dia postoperatorio.

El apoyo parcial con bastones se autoriza a la 6ª semana postoperatoria, aunque en algunos casos, se pueda autorizar antes.

No se precisa Ildinamízación", pudiendo permanecer los tornillos de bloqueo proximal y distal hasta la extracción de todo el materlal de osteosintesis que se realizará normalmente, pasado un año de la intervención.

ALGUNAS PRECAUCIONES y ADVERTENCIAS

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